Post
Geschlecht:
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Titel:
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Vorname:
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Name:
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Hausnummer:
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Postleitzahl:
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Telefon: | |
E-Mail:
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Laufstrecke / Startgeld:
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Verein oder Gruppe:
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einheitliche Schreibweise!
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Geburtsdatum:
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. .
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Transponder:
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Leihchip (1,- € Leihgebühr + 10,- € Pfand)
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Eigener Chip vorhanden (ChampionChip oder Disk-/Glastransponder)
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RGC-Startnummer:
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falls vorhanden
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Abbuchungsermächtigung:
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Abbuchung nur bei tatsächlicher Teilnahme
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Bargeld liegt bei:
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Münzgeld bitte in Briefmarken
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Scheck liegt bei:
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Konto-Inhaber:
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IBAN:
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BIC:
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Bank:
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Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teilnahmebedingungen an. Ich ermächtige den Veranstalter, einmalig das Startgeld von meinem oben genannten Konto abzubuchen. (Nur bei Abbuchungsermächtigung) |
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Datum, Unterschrift (bei minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) |