Post
|
Geschlecht:
|
|
|
Titel:
|
|
|
Vorname:
|
|
|
Name:
|
|
|
Strasse:
|
|
|
Hausnummer:
|
|
|
Postleitzahl:
|
|
|
Ort:
|
|
| Telefon: | |
|
E-Mail:
|
|
|
Laufstrecke / Startgeld:
|
|
|
Verein oder Gruppe:
|
einheitliche Schreibweise!
|
|
Geburtsdatum:
|
. .
|
|
Transponder:
|
Leihchip (1,- € Leihgebühr + 10,- € Pfand)
|
|
Eigener Chip vorhanden (ChampionChip oder Disk-/Glastransponder)
|
|
|
RGC-Startnummer:
|
falls vorhanden
|
|
Abbuchungsermächtigung:
|
Abbuchung nur bei tatsächlicher Teilnahme
|
|
Bargeld liegt bei:
|
Münzgeld bitte in Briefmarken
|
|
Scheck liegt bei:
|
|
|
Konto-Inhaber:
|
|
|
IBAN:
|
|
|
BIC:
|
|
|
Bank:
|
|
|
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teilnahmebedingungen an. Ich ermächtige den Veranstalter, einmalig das Startgeld von meinem oben genannten Konto abzubuchen. (Nur bei Abbuchungsermächtigung) |
|
| Datum, Unterschrift (bei minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) |
|