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Geschlecht:
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Vorname:
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Ort:
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E-Mail:
Laufstrecke / Startgeld:
Verein oder Gruppe:
einheitliche Schreibweise!
Geburtsdatum:
. .
Transponder:
Leihchip (1,- € Leihgebühr + 10,- € Pfand)
Eigener Chip vorhanden (ChampionChip oder Disk-/Glastransponder)
RGC-Startnummer:
 falls vorhanden
Abbuchungsermächtigung:
Abbuchung nur bei tatsächlicher Teilnahme
Bargeld liegt bei:
Münzgeld bitte in Briefmarken
Scheck liegt bei:

Konto-Inhaber:
IBAN:
BIC:
Bank:

Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Teilnahmebedingungen an. Ich ermächtige den Veranstalter, einmalig das Startgeld von meinem oben genannten Konto abzubuchen. (Nur bei Abbuchungsermächtigung)

Datum, Unterschrift (bei minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)